市醫(yī)保局多措并舉助力“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理

近年來，市醫(yī)保局錨定醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理目標(biāo)，認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)改各項(xiàng)工作舉措，持續(xù)減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，促進(jìn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展，取得了較好成效。

高標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施DIP支付方式改革，引導(dǎo)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)科學(xué)管理。2020年10月，淮南市入選全國(guó)首批71個(gè)DIP改革試點(diǎn)城市，2022年提前國(guó)家局目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)全市符合條件醫(yī)療機(jī)構(gòu)DIP付費(fèi)全覆蓋，CMI值年平均增長(zhǎng)2.02%，平均住院床日年平均下降6.73%，住院次均費(fèi)用年平均下降6.56%，有效促進(jìn)分級(jí)診療，醫(yī)療機(jī)構(gòu)降本增效與減輕參保群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)“同向奔赴”，基金結(jié)余狀況整體逐年向好。改革過程中，醫(yī)保部門與廣大醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立談判協(xié)商機(jī)制，在DIP實(shí)施辦法制定完善、結(jié)算清算、核心要素調(diào)整等重要環(huán)節(jié)協(xié)同推進(jìn)，營(yíng)造了平穩(wěn)和諧的改革氛圍。改革經(jīng)驗(yàn)多次在國(guó)家級(jí)會(huì)議、期刊上交流，初步形成DIP付費(fèi)“淮南模式”，被確立為安徽省DIP支付改革示范市及國(guó)家醫(yī)保研究院科研基地。

完善醫(yī)藥服務(wù)及價(jià)格管理，助力醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“騰籠換鳥”。積極參加國(guó)家、省、聯(lián)盟39個(gè)批次669種藥品、26個(gè)批次18496種醫(yī)用耗材集采工作，年均節(jié)約醫(yī)?；鸷突颊咧С黾s1.22億元，獎(jiǎng)勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶量采購(gòu)結(jié)余留用資金386.53萬(wàn)元，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先采購(gòu)和使用中選產(chǎn)品。圍繞鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療技術(shù)、優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，實(shí)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整，累計(jì)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目1377項(xiàng)，提高急診診查費(fèi)等1053個(gè)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，對(duì)部分價(jià)格虛高的檢查檢驗(yàn)類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目開展價(jià)格規(guī)范治理，其中2024年提高22項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，醫(yī)療機(jī)構(gòu)年預(yù)計(jì)增收278.4萬(wàn)元，上調(diào)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般診療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，每年約增加基層收入110余萬(wàn)元。嚴(yán)格實(shí)施基本醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施三個(gè)目錄，累計(jì)調(diào)出411種藥品，新增835種國(guó)家談判藥品（含國(guó)談轉(zhuǎn)乙類）納入醫(yī)保支付范圍，越來越多救急救命的好藥、創(chuàng)新藥等進(jìn)入醫(yī)?！八幭渥印薄Ｂ鋵?shí)國(guó)家醫(yī)保談判藥品惠民政策，遴選9家醫(yī)院和30家藥店實(shí)施“雙通道”供藥，方便群眾購(gòu)買國(guó)談藥品。

優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，幫助醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“輕裝上陣”。不斷提升醫(yī)保基金結(jié)算清算效率，緩解定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資金壓力，今年1月2日，高新區(qū)三和鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院產(chǎn)生第一筆即時(shí)結(jié)算費(fèi)用，在全省首家實(shí)現(xiàn)與醫(yī)院即時(shí)結(jié)算目標(biāo)，受到國(guó)家局、省局兩位主要領(lǐng)導(dǎo)鼓勵(lì)肯定。目前已開通8家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算業(yè)務(wù)，即時(shí)撥付金額341.76萬(wàn)元。推行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議線上簽訂，避免了因手工填寫、蓋章、材料不全等造成“來回跑”的現(xiàn)象，有效提升簽約效率，2024年全市1192家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)完成網(wǎng)簽，網(wǎng)簽率達(dá)100%。2022年底開始，啟用線上對(duì)賬系統(tǒng)，全市醫(yī)藥機(jī)構(gòu)無(wú)需每月攜帶紙質(zhì)資料到醫(yī)保部門進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)對(duì)賬，極大便利醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

加強(qiáng)基金監(jiān)管，督促醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范行為。建立健全基金監(jiān)管體系，形成《淮南市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制實(shí)施方案》等制度、機(jī)制30余項(xiàng)。深化與衛(wèi)健、市監(jiān)、公安、紀(jì)檢監(jiān)察等部門協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)日?；?、醫(yī)保部門抽查復(fù)查“全覆蓋”，結(jié)合專項(xiàng)整治、飛行檢查、社會(huì)監(jiān)督、信用體系等多元化監(jiān)管方式，嚴(yán)厲打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為。建局以來，累計(jì)查處違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)2391家次，追回醫(yī)?；?.75億元，有力規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹗褂眯袨?。目前正在推廣的醫(yī)保藥品耗材追溯碼信息采集工作，已實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全覆蓋，其中藥品追溯碼上傳率、結(jié)算率均位居全省前列，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保藥品耗材采購(gòu)、入庫(kù)、銷售、醫(yī)保支付全過程追溯、全流程監(jiān)管。

來源： 市醫(yī)療保障局